Andrew Jones para KFF
A finales del otoño, Silvana Tosca estaba jugando en el césped con sus hijas cuando sintió un pinchazo en el tobillo. La familia vino a escuchar a los búhos cornados y barrados mientras se ponía el sol en un gran parque cerca de su casa en Davidson, Carolina del Norte.
“Lo sentí como una picadura de mosquito, nada grave, simplemente me rasqué”, dijo Tosca, profesora de ciencias políticas.
Luego empezó a picar por todas partes. No podía ver nada en la oscuridad, por lo que su marido la iluminó con la linterna de su teléfono.
Estaba cubierta de urticaria.
Como también sentía presión en el pecho, la familia acudió rápidamente a una clínica de atención urgente. El médico reconoció que estaba sufriendo un shock anafiláctico, una reacción alérgica potencialmente mortal que se desarrolla rápidamente.
Según Toschi, el médico la llevó rápidamente a la habitación sin revisarla, vio que tenía la presión arterial baja y le administró dos inyecciones de epinefrina y una vía intravenosa. La picazón cesó y la opresión en mi pecho desapareció.
Pero el médico dijo que necesitaba ser monitoreada en la sala de emergencias durante al menos dos horas en caso de que la reacción reapareciera. Tosca dijo que el médico insistió en que fuera en ambulancia al cercano hospital Atrium Health Lake Norman.
Unos minutos más tarde se encontró acostada en una camilla en la sala de urgencias.
Según Tosca, el médico, al que calificó de “maravilloso”, entró y habló con ella no más de cinco minutos. La enfermera administró el medicamento a través de una vía intravenosa instalada en la clínica de atención de urgencia.
Toska estaba agotada, pero pensaba en sus hijas. “Tenía dos niños pequeños que estaban asustados, así que jugaba con ellos y traté de distraerlos”.
Aproximadamente una hora y media después, el médico regresó brevemente y luego la familia se fue a casa, dijo.
“Eso es todo”, dijo Tosca. “No pasó nada en el departamento de emergencias”.
Entonces llegó la factura.
Atribución: AM Stewart/KFF El otoño pasado, Tosca sintió un pinchazo en el tobillo mientras jugaba en el campo con sus hijos. No parecería “nada grave”, afirma. Pero entonces Toska empezó a sentir picazón por todas partes y descubrió que estaba cubierta de urticaria. También sintió presión en el pecho. servicio medico
Tosca dijo que el médico de urgencias revisó sus signos vitales y habló sobre su reacción alérgica y qué observar cuando llegue a casa. También recibió una dosis de famotidina, un medicamento que se usa a menudo para tratar el malestar estomacal y que también se receta para las reacciones alérgicas.
Factura
El sistema hospitalario dentro de la red cobró a la aseguradora de Toschi, Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte, 6.746,50 dólares por visitas a la sala de emergencias, incluidos 20,60 dólares por famotidina y 6.445,60 dólares por “cuidados críticos”. Tosca, que no cumplió con el deducible de su seguro, tuvo que pagar un copago de $150 y $3100,24 en honorarios.
Problema de facturación: cuidados críticos
“Pagar $3,100.24 para literalmente sentarme en la sala de emergencias durante una hora y media y entretener a mis hijos parece increíble”, dijo Tosca.
Los proveedores de atención médica en los Estados Unidos utilizan un sistema de codificación uniforme para facturar los procedimientos y servicios. La mayoría de los cargos de ambulancia de Toschi se deben al uso por parte de Atrium Health de dos códigos de facturación para “cuidados críticos”: uno por 30 a 74 minutos de atención a $5617,85 (código 99291) y otro por 30 minutos adicionales (código 99292) a $827,75.
Según el sistema de codificación, los cuidados intensivos generalmente se definen como cuando un médico brinda “directamente” al menos 30 minutos de atención a un paciente con “la probabilidad de un deterioro inminente o potencialmente mortal de la afección”.
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El shock anafiláctico se trata con el código 99291 según las pautas de codificación del Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Si bien los síntomas de Tosca pueden haber indicado que ya no estaba en shock, las recomendaciones de tratamiento exigen al menos dos horas de observación, dijo Arjun Venkatesh, presidente del departamento de medicina de emergencia de la Facultad de Medicina de Yale.
Con la anafilaxia, “algunas personas progresarán hasta el punto en que necesitarán ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos, y otras no”, dijo Venkatesh.
Según Venkatesh, Tosca se encontraba en estado crítico por lo que podría pasar, no por lo sucedido. Los hospitales utilizan los mismos códigos de facturación para las visitas a emergencias, independientemente de si la condición del paciente empeora o no.
“Las reglas de facturación no se basan en esto”, dijo Venkatesh.
Laura Eberhard, portavoz de Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte, dijo que las reclamaciones de Toschi “fueron presentadas por el proveedor utilizando códigos de cuidados críticos, que representan un mayor nivel de gravedad y reembolso, y fueron procesadas dentro de la red según los términos del plan del miembro”. No respondió preguntas sobre si Blue Cross Blue Shield estaba de acuerdo con las acusaciones.
Atribución: AM Stewart/KFF El hospital clasificó la visita de Tosca a la sala de emergencias como “cuidados críticos” y le cobró a su aseguradora más de $6,700. Tuvo que pagar más de 3.000 dólares. Resolución
Tosca dijo que llamó a Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte tratando de obtener una mejor explicación de por qué la factura por cuidados prácticos menores era tan alta.
“La gravedad de la situación la determina el médico y tenemos ese código”, dijo, según recuerda Toschi, un representante de la aseguradora. “Es una emergencia y eso es lo que cuesta”.
Después de que Tosca se comunicara con el hospital, el Departamento de Auditoría y Apelaciones de Atrium Health respondió en una carta que la designación de cuidados intensivos se “basó en el problema que lo llevó a la sala de emergencias, el tratamiento brindado y el personal médico que lo atendió”.
“Esto también incluye el espacio, los suministros y el equipo utilizados durante la visita”, afirma la carta. “El pago no se basa en el tiempo pasado en las instalaciones o con los médicos”.
La pregunta de por qué las visitas a emergencias cuestan tanto era más una cuestión de principios que de necesidad, dijo, aunque recordó años atrás cuando le habría costado mucho más pagar.
“El sistema está muy roto”, dijo Tosca.
Conclusión
“Desafortunadamente, su experiencia es muy típica”, dijo Barak Richman, profesor de derecho empresarial y codirector del programa de Derecho y Política de Salud de la Universidad George Washington. “Una vez que te suben a un tren de atención médica, no tienes control sobre dónde están las paradas”.
Las salas de emergencia, la opción predeterminada para la atención médica de muchos, son conocidas por sus altos costos, dijo, y agregó que las compañías de seguros siempre deberían tratar de negociar políticas de atención de emergencia.
Tosca tuvo suerte de evitar otro problema que se encuentra a menudo en situaciones de emergencia: dijo que la factura por el transporte de la ambulancia a la sala de emergencias fue de aproximadamente $275, lo cual es notable ya que los viajes en ambulancia a menudo resultan en facturas más altas que pueden no estar cubiertas por el seguro.
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Los pacientes pueden disputar los cargos con su seguro y el hospital. Al igual que Tosca, deben acudir al teléfono con una factura detallada, registros médicos y cualquier otro documento relevante, como explicaciones de beneficios.
Independientemente de si pueden ganar esta batalla, algunos que ven un proyecto de ley de emergencias deciden que no quieren ver nunca otro, especialmente si podría dejarlos con una deuda médica.
A principios de marzo, Toska sufrió una segunda reacción alérgica. “Está bien”, recuerda, “pensé: ‘¿Debería ir a conseguir un EpiPen? ¿Debería ir a urgencias y recibir otra factura grande?’
Ella rechazó el viaje y en su lugar tomó Benadryl.
